“Jij bent een marshmallow. En jij bent een zombie.” Zo diagnosticeerde Eileen Walkenstein, psychiater in de jaren ’70, haar patiënten wanneer dat nodig was. “Jouw diagnose is Overmatige Beleefdheid,” zei ze tegen een andere patiënt, “en de enige remedie daartegen is een dosis overmatige onbeleefdheid.” Dergelijke diagnoses waren vooral bedoeld om aan de ene kant een ‘naam’ te kunnen geven aan de problematiek waar een cliënt mee worstelde. En aan de andere kant omm te benadrukken dat die naam niet al te serieus genomen hoefde te worden en vooral ook om het tijdelijke karakter van een dergelijke ‘diagnose’ uit te drukken.
Verzet tegen het biomedische model
Walkenstein verzette zich nadrukkelijk tegen het biomedische model, dat – ook destijds al – heerste binnen de psychiatrie. Binnen het biomedisch model wordt een ziekte gereduceerd tot een probleem van biologische processen. De nadruk op diagnostiek, ook binnen de psychologie en psychiatrie, hangt samen met dit biomedische model. Een dokter – en dus ook een psychiater – moet immers eerst weten aan welke ziekte een patiënt lijdt, voordat hij de juiste medicijnen kan voorschrijven. Evenzo moet een psycholoog binnen dit model eerst moet weten wat de oorsprong is van deviant, dus afwijkend, gedrag, voordat het gedrag kan worden bijgesteld. (Deze samenhang tussen diagnose en het biomedisch model is wat mij betreft overigens slechts een deel van het plaatje, want de diagnose dient zeker ook een verzekeringstechnisch – en daarmee vooral financieel – doel.)
Diagnostiek als onrecht
Echter, hoe graag verzekeringsinstellingen dat wellicht ook zouden negeren en hoezeer (o.a.) de cognitieve gedragstherapie dat misschien ontkent, psychologische problematiek is complex van aard en valt niet eenvoudig te reduceren tot een oorsprong en een daaruit voortvloeiende bijstelling en behandeling. Eerder doet het stellen van een diagnose, de mens als mens een groot onrecht. Een eerste onrecht schuilt daarbij in het classificerende karakter van een diagnose. Een diagnose als ‘fobisch’, ‘obsessief-compulsief’, of ‘afhankelijke persoonlijkheid’, impliceert dat dit op zichzelf staande ‘klassen’ zijn van categorieën mensen. Mensen met een bepaalde diagnose zijn daarmee dus ‘een ander soort’ mens.
Een veel groter, tweede onrecht is echter dat er onder de diagnose iets verscholen ligt. Een diagnose verhindert namelijk het stellen van de meer funderende vragen als waar een diagnose precies vandaan komt, welke geschiedenis de diagnose – als diagnose – heeft gekend, en wie er voor verantwoordelijk was dat de diagnose werd vastgelegd zoals deze werd vastgelegd. Dergelijke vragen verwijzen naar het zogenoemde ‘sociaal constructivisme’, dat er vanuit gaat dat sociale situaties worden geordend aan de hand van sociale betekenissen en bedoelingen. Gedrag dat valt binnen de sociale betekenissen wordt daarbij gezien als ‘normaal’, gedrag dat erbuiten valt wordt gezien als ‘afwijkend’.
Diagnosestelling als sociale onderhandeling
De norm die hierbij gebruikt wordt, wordt gevormd door het spectrum aan sociale betekenissen die we tot onze beschikking hebben. Die norm en dat spectrum ligt echter niet vast en zijn bovendien het resultaat van (maatschappelijke) onderhandeling en ontwikkeling. Dit geldt evenzo voor de diagnose van psychologische problematiek en psychiatrische aandoeningen: ze zijn het resultaat van (sociale) onderhandeling. Een dergelijke conclusie lijkt wellicht onwaarschijnlijk, maar is dat niet. Een onderzoek uit 1975[i] laat de sociale beïnvloeding van de diagnose bijvoorbeeld al zien (Voor een samenvatting van het onderzoek, klik hier).
Bij dit onderzoek werden 125 opeenvolgende opnames in een psychiatrisch ziekenhuis onderzocht. De psychiaters werd gevraagd hoe ze vonden dat de patiënt er aan toe was en wat de prognose volgens hen was; de patiënten zelf werden gevraag of ze in de instelling wilden blijven of terug naar huis wilden; aan de nabije familie werd gevraagd of ze wilden dat de patiënt bleef of terugkeerde naar huis. De antwoorden werden vervolgens vergeleken met de uiteindelijke verblijfsduur van de patiënt. Het bleek dat de sterkste invloed die bij de verblijfsduur van de patiënt een rol speelde, de houding en de wens was van de nabije familie. De diagnose dus, veel minder als uitgangspunt voor de behandeling, en veel meer als product van sociale onderhandeling en ook sociale uitsluiting.
De diagnose vervormt de objectiviteit
Dat een (psychologische) diagnose, hoe dan ook, schade aanricht aan een persoon, ligt echter misschien vooral in de radicale en schandelijke reductie die er door plaatsvindt, van de mens tot zijn symptoom. Zoals Irvin Yalom het formuleert: ‘De standaard diagnostische formulering vertelt de therapeut niets over de unieke persoon die hij of zij ontmoet; er is bovendien substantieel bewijs dat diagnostische etiketten het luisteren verstoord of vervormd.’ Een diagnose (ver)vormt dus de objectiviteit van de therapeut, zozeer zelfs deze soms niet meer met een ‘vrij oor’ kan luisteren naar wat de patiënt/cliënt te zeggen heeft.
Een diagnose laat eenvoudigweg niet zien wat de individuele aanleg is van een cliënt, wat zijn of haar behoeften zijn in therapie, of op wat voor manier de innerlijke conflicten door iemand worden ervaren. Wat dus benadrukt zou moeten worden, maar wat collectief vergeten lijkt te worden, is dat een diagnose in feite slecht een momentopname’ is. Een diagnose is geen gefixeerd onderdeel van de persoonlijkheid, maar is slechts de benaming van een tijdelijk symptoom dat voor bepaalde tijd de persoonlijkheid van iemand verhult.
Diagnostische etiket als flits van inzicht
“There are no objective tests in psychiatry – no X-ray, laboratory-, or exam- finding – that says definitively that someone does or does not have a mental disorder,’ zo stelde Allen Frances, de oorspronkelijke voorzitter van de samenstellingscommissie van de DSM-IV. Frances is inmiddels fel tegenstander van de zich uitbreidende invloed van psychologiche diagnosticeren en het medicaliseren van ‘normaa’ menselijk gedrag. Geen wonder dus, dat Walkenstein, ruim 24 jaar vóór Frances conclusie, haar eigen ‘diagnostische etiketten’ uitdeelde, precies zoals ze dat deed. Haar diagnoses misten de zekerheid of permanentie van ‘wetenschap’. Ze gaven slechts woorden aan een flits van inzicht, een moment van helderheid. Haar ‘diagnostiek’ benadrukte dat elke diagnose slechts een ‘intuïtie’ betrof: ongevaarlijk van aard, niet beschadigend of beschamend bedoeld, en slechts dienend om – voor een moment – een inzicht in iemands gedrag te benoemen en handvatten te geven aan een mogelijke benadering.
Diagnostiek op die manier benaderen heeft wellicht iets romantisch in zich – romantisch in de klassieke zin van het woord: de subjectieve ervaring dient erbij als uitgangspunt, en emotie, spontaniteit en intuïtie staan erbij centraal. Maar wat er mis met een kleine herintroductie van romantiek in levens van cliënten die vaak al voldoende worden geteisterd door problemen van sterk onromantische aard? Wij mensen zijn nu eenmaal óók, hoe graag we dat ook zouden willen ontkennen, irrationeel. En daar is helemaal niks mis mee.
Dus wat mij betreft: diagnosticeer mij maar als romanticus. Ik vind dat wel prima…
Ontdek meer van Rogier Teerenstra
Abonneer je om de nieuwste berichten naar je e-mail te laten verzenden.